Deutsche Gesellschaft für Allgemeine und Krankenhaus-Hygiene e.V.
Zurück zu ArchivWeltweites Bemühen um Hygiene und Prävention
Kongressnachlese (Hygiene + Medizin 5 und 6/2002)
Im Anschluss an den diesjährigen DGKH-Kongress in Berlin haben wir alle Vorsitzenden der verschiedenen Veranstaltungen angeschrieben und um eine kurze Zusammenfassung der dargestellten Ergebnisse gebeten. Im Folgenden finden Sie eine Auswahl der eingegangenen Statements.
Hygienische Risiken durch Kontaktlinsen
Kontaktlinsen sind eine wertvolle Sehhilfe bei hohen Brechungsfehlern des Auges und ein unersetzbares Therapeutikum in der Behandlung akuter und chronischer Augenerkrankungen. Dennoch ist ihre Anwendung nicht ohne jedes Risiko, wie jedes Medikament, das eine Wirkung zeigt, haben auch Kontaktlinsen definierte Nebenwirkungen. Bei einem gewissen Prozentsatz der Kontaktlinsenträger kommt es zu Komplikationen am Auge, die von einer harmlosen Irritation der Lider oder Bindehaut bis hin zum gefährlichen Hornhautulkus mit Verlust der Sehfunktion reichen. Diese Fälle sind zwar sehr selten, sie zeigen aber, dass auch das Kontaktlinsentragen nicht ohne jegliches Gefahrenpotenzial für das Auge ist.
Sorgfältige Schadenanalysen zeigen dabei, dass in über 80 % aller registrierten Kontaktlinsenkomplikationen Hygiene- und Tragefehler die Ursachen der Störung waren. Mangelhafte Reinigung der Linsen nach Entnahme vom Auge und Fehler bei der anschließenden Desinfektion führen häufig zu einem Keimbefall von Linse und Behälter. Wird eine derart kontaminierte Kontaktlinse ans Auge verbracht, sind Infektionen von Lidern, Bindehaut und Hornhaut zu erwarten.
Jede Kontaktlinse muss daher regelmäßig vom Auge genommen, gereinigt und desinfiziert werden, dies gilt auch für die einfachen Austauschsysteme, Kurzzeitlinsen oder die Typen für verlängerte Tragedauer. Hierfür sind zahllose Desinfektionsmittel auf dem Markt, die je nach ihrer Zusammensetzung ein empfindliches Auge reizen bzw. schädigen können. Zwar wurde inzwischen durch die intensive Entwicklung neuer Desinfektions- und Reinigungslösungen die Rate allergischer Reaktionen deutlich reduziert, dennoch besteht, vor allem bei Anwendung miteinander nicht kompatibler Hygienesysteme die Gefahr schwerer toxischer Keratopathien.
In zahlreichen Labortests erweist sich die mikrobiologische Effektivität der Hygienelösungen als nicht immer ausreichend, nicht alle Systeme erfüllen die Forderung das gesamte, für das Auge eines Kontaktlinsenträgers kritische Keimspektrum in einem angemessenen Zeitraum sicher zu inaktivieren. Dies wird zum Problem, wenn z. B. der Anpasssatz im Kontaktlinseninstitut desinfiziert werden soll.
Das im Bereich der vorderen Augenabschnitte durch den langjährigen Gebrauch der Pflegemittel veränderte Keimspektrum des Kontaktlinsenträgers führt zum mikrobiellen Risiko, wenn einmal ein operativer Eingriff wie z.B. eine Kataraktextraktion oder Keratoplastik erforderlich wird. Hier ist dann eine mehrtägige antibiotische Vorbehandlung notwendig um postoperative Komplikationen zu vermeiden.
Regelmäßige augenfachärztliche Kontrollen des Kontaktlinsenträgers sind daher anzuraten. Bei Risikopatienten wie dem Diabetiker, Allergiker, an Aids Erkranktem oder beim Kontaktlinsenträger, der sich gerade einer Chemotherapie unterziehen muss, sollten die Untersuchungen entsprechend engmaschiger erfolgen. Nur die intensive Beratung des Patienten über die Vor- und Nachteile des Kontaktlinsentragens insbesondere aber über die Gefahren und Risiken mangelhafter Linsenhygiene sowie die Suche nach möglichst effektiven Pflegesystemen lassen Komplikationen am Auge vermeiden.
(Dr. Hans-Walter Roth, Ulm)
Händedesinfektion in Nordamerika
In ihrem Vortrag „The current status and prospects of use of alcoholic agents in North America“ berichtete E. A. Bryce (Vancouver/Kanada) über die zur Zeit in Nordamerika und Kanada angewandten Verfahren zur Händedesinfektion. Traditionell werden dort selten alkoholische Einreibpräparate verwendet, da sie als toxisch und gefährlich gelten. Statt dessen wird vorwiegend eine Waschung der Hände mit chlorhexidinhaltigen Seifen durchgeführt und zwar zur hygienischen wie auch zur chirurgischen Händedesinfektion. Aufgrund der Untersuchungen und Erfahrungen v. a. auch aus dem europäischen Raum führte sie eine Studie durch, deren Ergebnisse sie im zweiten Vortrag „An in-use evaluation of an alcoholic based presurgical hand-disinfectant: It’s efficacy, skin integrity, user acceptability“ darlegte. Dabei wurde ein alkoholisches Händedesinfektionsmittel für die chirurgische Händedesinfektion eingeführt und über mehrere Monate der Hautzustand und die Akzeptanz beim Personal geprüft. Die Hautverträglichkeit des alkoholischen Einreibverfahrens war besser als die des Waschverfahrens mit antimikrobieller Seife, was auch zu großer Akzeptanz beim Personal führte. Interessant war, dass über die gesamte Beobachtungsdauer immer ca. 10 % des Personals (nicht immer dieselben Personen) das eingeführte Verfahren aus den unterschiedlichsten Gründen nicht anwandte.
(Dr. Bärbel Christiansen, Kiel)
Dringliche Hygiene in der Urologie
Die von Vertretern der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) gestaltete Sitzung befasste sich mit einer aktuellen Auswahl bedeutender hygienischer und infektiologischer Themen in der Urologie.
Arndt van Ophoven (Münster) vermittelte einen Überblick über die wichtigsten infektiösen Erkrankungen der Urogenitalregion sowie deren Erreger, Übertragungswege und Symptome. Neben den klassischen sexuell übertragbaren Erkrankungen und virusinduzierten Genitalveränderungen wurden exanthematische Krankheitsbilder ebenso wie Pilzerkrankungen dargestellt. Diesen wurden differenzialdiagnostisch nichtinfektiöse Genitalerkrankungen sowie häufig fehlgedeutete Normalbefunde gegenübergestellt. Breiten Raum nahm ferner die Diskussion moderner diagnostischer Nachweismethoden und die Infektionsschutzmaßnahmen für das medizinische Fachpersonal ein.
Die Bedeutung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) für den Urologen wurde von Christoph Weining (Münster) erläutert. Das IfSG hat zum 01.01.2001 das Bundesseuchen-Gesetz (BseuchG) abgelöst. Neben einer Änderung der Meldepflicht von Erkrankungen und Krankheitserregern regelt das IfSG jetzt auch die Dokumentation nosokomialer Infektionen (z. B. Katheter-assoziierte Harnwegsinfektionen) und deren Erreger. Die Melde- und Dokumentationspflicht betrifft neuerdings sowohl den behandelnden Arzt als auch den Leiter des mikrobiologischen Labors. Die zu erfassenden Erkrankungen und Erreger mit speziellen Kennresistenzen werden vom Robert Koch-Institut publiziert (Bundesgesundheitsblatt) und aktualisiert (www.rki.de).
Von Hans-Jürgen Knopf (Dortmund) und Peter Brühl (Bonn) wurden die Prinzipien des Einmalkatheterismus (EK) und die begrifflichen und praktischen Unterschiede zwischen dem sauberen (= unsteril, „clean“) und dem aseptischen (= steril) EK dargestellt. Die Problematik des sauberen EK besteht in der wiederholten Anwendung eines unsterilen Katheters und der fehlenden Antiseptik des Meatus urethrae, wodurch Katheter-vermittelte Harnwegsinfektionen vorprogrammiert sind. Der saubere EK ist deshalb unter dem Aspekt der Hygiene und des Infektionsschutzes obsolet. Der EK sollte somit heutzutage ausschließlich aseptisch durchgeführt werden, indem ein steriler Katheter aus seiner sterilen Verpackung nach wirksamer Meatusantiseptik aseptisch in die Harnröhre bzw. -blase eingeführt wird.
Hansjürgen Piechota (Münster) hat an Hand einer umfassenden Literaturrecherche unter besonderer Berücksichtigung evidenzbasierter Kriterien den derzeitigen Stellenwert silberbeschichteter Blasenverweilkatheter (sBVK) für die Prävention Katheter-assoziierter, nosokomialer Harnwegsinfektionen bewertet. Demnach besteht derzeit keine Rationale für eine routinemäßige Verwendung von sBVK anstelle von herkömmlichen Blasenverweilkathetern. Für eine fundierte Bewertung der möglichen infektiologischen und ökonomischen Vorteile von sBVK zur Prävention Katheter-assoziierter, nosokomialer Harnwegsinfektionen bedarf es weiterer kontrollierter klinischer Studien. Im übrigen gelten die einschlägigen Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 1999; 42: 806–809).
(PD Dr. Hansjürgen Piechota)
Strategien der Krankenhaushygiene
Die Ansätze zur Infektionsbekämpfung in den verschiedenen Ländern bieten einige faszinierende Einsichten in die Art und Weise, wie in diesen Ländern an die Überwachung und Eindämmung von nosokomialen Infektionen herangegangen wird. Ob ein verbreitetes Modell nachgeahmt wurde oder ob für Standardprobleme Standardlösungen entwickelt wurden – die Ansätze in den Ländern in Europa, Nordamerika und im Fernen Osten zeichnen sich durch bemerkenswerte Ähnlichkeiten aus. In praktisch allen diesen Ländern gab es in großen und mittelgroßen Einrichtungen einige wenige Mitarbeiter, die für Krankenhaushygiene/Infektionsbekämpfung verantwortlich sind. In einigen Fällen war dies eine speziell ausgebildete Hygieneschwester, in vielen Fällen jedoch mehrere, mit Unterstützung durch weitere medizinische Mitarbeiter. In einigen Fällen arbeiteten diese Mitarbeiter ganztags auf diesem Fachgebiet, aber oft arbeiteten sie zusätzlich zur Krankenhaushygiene in verwandten Fächern wie Mikrobiologie, Hygiene oder Infektionskrankheiten. In einigen Einrichtungen spielten auch andere Mitarbeiter, beispielsweise Apotheker, in der Infektionsbekämpfung eine Rolle.
Die Vortragenden waren sich einig, dass besondere Probleme darin liegen, Mitarbeiter zur Durchführung der notwendigen krankenhaushygienischen Maßnahmen zu bewegen sowie ausreichende Ressourcen für eine effektive Infektionsbekämpfung bereitzustellen. Wo nur minimale Ressourcen vorhanden sind, beschränkt sich die Infektionsbekämpfung im Wesentlichen auf eine Überprüfung der Antibiotikaresistenzen im Labor. Standen mehr Ressourcen zur Verfügung, war eine klinische Überwachung der Infektionsraten und eine Trendanalyse möglich, wobei die Ergebnisse mit den Mitarbeitern besprochen wurden. Auch die Erstellung krankenhausinterner Richtlinien war für viele Mitarbeiter wichtig, um nationale Vorschriften an die örtlichen Verhältnisse oder die von zentralen Organisationen entwickelten Richtlinien der Realität in der Praxis anzupassen. Weiterbildungsprogramme für alle medizinischen Mitarbeiter wurden als besonders wichtige Maßnahme zur Infektionsbekämpfung gewertet.
(Dr. Steve Barrett, London)
Flächendesinfektion
M. L. Goetz (Strasbourg/Frankreich) stellte die französische Auffassung zur Flächendesinfektion dar. Dabei betonte sie, dass aufgrund der in der Literatur belegten Übertragungsmöglichkeiten und nachfolgend eingetretenen Infektionen die Flächen als Infektionsquelle angesehen und grundsätzlich desinfizierend gereinigt werden. Dabei werden Präparate eingesetzt, die in der Wirksamkeit den Anforderungen der AFNOR entsprechen und auch einen reinigenden Effekt haben. A. S. Sattar (Ottawa/Kanada) stellte Ergebnisse eigener und anderer Arbeiten zur Übertragbarkeit von Viren über Flächen auf den Menschen vor. Dabei wurden Probanden u. a. mit Rotaviren bzw. Rhinoviren infiziert, nachdem sie kontaminierte Flächen angefasst hatten. Er empfahl die Flächendesinfektion mit viruzid wirkenden Präparaten.
(Dr. Bärbel Christiansen, Kiel)
Qualitätsgesicherte Flächenhygiene
Die Kurzreferate im Workshop zeigten auf, dass eine Qualitässicherung der Flächenhygiene die Struktur- und Prozessqualität berücksichtigen muss. Ein wirksames Desinfektionsmittel alleine genügt in keiner Weise.
Zur Strukturqualität gehören: Qualität der eingesetzten Maschinen zur Aufbereitung von Putzutensilien aller Art, definierte Qualitiät der eingesetzten Chemikalien (Reiniger, Desinfektionsmittel, deren Abmischungen, Waschmittel, Entschäumer), Qualität beim Betrieb der Maschinen und bei der Logistik der Putzutensilien, definierte Qualität beim Ausbringen von Lösungen, beim Tränken von Putzutensilien (in der Maschine im Überschussverfahren beim Pro-Mop-System) und beim Verteilen der Lösungen auf verschiedenen Flächen. Besonders hingewiesen wurde auf die notwendige und strukturell festgelegte Qualität der Information und Kooperation zwischen Krankenhaushygiene und Hauswirtschaft wie auch zwischen Krankenhaushygiene und den Herstellern von Waschmaschinen, Chemikalien, Putzutensilien und den Dienstleistern für Gebäudereinigung (intern oder extern).
Standardisierte Testmethoden für den Gesamtkomplex Aufbereitung von Putzutensilien, Eintrag von Desinfektionsmittel und Desinfektionseffekt, dem Niveau der DGHM-Testmethoden und deren Bewertungsstandards entsprechend, fehlen und werden als notwendig betrachtet. Dies gilt für alle Flächenaufbereitungsmethoden im Krankenhaus in infektionsrelevanten Bereichen.
Auf die Stellungnahme der DGHM, dass Desinfektionsmittelwirkstoffe an bestimmten Putzutensilien haften und in ungenügender Menge auf die Flächen abgegeben werden, wurde hingewiesen. Der Umfang der Kontrollen für das vorgestellte Beispiel Pro-Mop® wurde vorgestellt und abgegrenzt von den Kontrollen, die entfallen können, aber für andere Systeme der Flächenhygiene notwendig sind.
Die Diskussion war kurz: ausführlicher Hinweis auf die Bedeutung der vorgestellten Thematik in der Praxis der Krankenhäuser und die Frage nach der Häufigkeit der Wiederaufbereitbarkeit der vorgestellten Mikrofasertücher.
(Dr. Marie-Therese Linner, München)
Textile Medizinprodukte und Qualitätsmanagement
Am 8. April 2002 hat das Internationale Textilforschungszentrum Hohensteiner Institute, Bönnigheim, auf dem diesjährigen DGKH-Kongress in Berlin einen Workshop zum Thema „Textile Medizinprodukte und Qualitätsmanagement“ durchgeführt. Neben aktuellen Informationen zu Anwendungsmöglichkeiten, Perspektiven und speziellen Aspekten von Textilien im Gesundheitswesen bildete die gut besuchte Veranstaltung den Rahmen für die Verleihung des Hohensteiner Hygienepreises 2002.
In seiner Einführung wies der Vorsitzende des Workshops, Prof. Dr. med. habil. Walter Steuer auf die noch vielfach unbeachtete, jedoch unentbehrliche Rolle von Textilien in der Krankenhaushygiene hin. Angesichts der ständig steigenden Bedeutung von sicheren und physiologisch optimierten Medizintextilien unterstrich der angesehene Hygieniker die zwingende Notwendigkeit, Forschung und Innovation auf dem Gebiet der Textilhygiene in enger Zusammenarbeit mit Herstellern, Anwendern und Wiederaufbereitern gezielt voranzutreiben. Eine optimale Patientenversorgung, so Walter Steuer, sei in Zukunft nur dann gewährleistet, wenn ein angemessenes Qualitätsmanagement und ausreichende Maßnahmen zur Qualitätssicherung zur Verfügung stünden.
Um besondere Leistungen im Bereich der Textilhygiene zu fördern und zu würdigen, verleiht das Forschungsinstitut Hohenstein deshalb alle zwei Jahre den Hohensteiner Hygienepreis und die Hygienemedaille. Stellvertretend für eine internationale Gruppe von Wissenschaftlern erhielt Dr. med. Frank Albert Pitten, Oberarzt am Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Greifswald, den diesjährigen Hygienepreis für eine Arbeit zum Thema „Filamentpilze und Hefen auf Matratzen mit unterschiedlichen Encasing-Überzügen“. Mit der Hygienemedaille wurde Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Zastrow, Direktor des Instituts für Hygiene und Umweltmedizin der Vivantes-Kliniken in Berlin für seine besonderen, lebenslangen Verdienste um die Textilhygiene geehrt.
Im thematischen Teil des Hohensteiner Workshops gab Dr. Maximilian Swerev einen Ausblick über Trends und Forschungsschwerpunkte, die in den nächsten Jahren bei Textilprodukten für das Gesundheitswesen zu erwarten sind. Einen der Schwerpunkte werden zweifelsohne vermehrt Sicherheitsaspekte für Patienten und Krankenhauspersonal im Sinne einer besseren Infektionsprophylaxe und -bekämpfung bilden. Moderne Barriere-Textilien wie OP-Mäntel spielen hier eine ebenso wichtige Rolle, wie die im Vortrag von Dr. Helmut Mucha detailliert behandelten Forschungsergebnisse zum Thema antimikrobiell ausgerüstete Textilien.
Ein weiterer Aspekt, der in absehbarer Zeit immer mehr an Bedeutung gewinnen wird, ist die Frage, ob im OP-Bereich Einweg- oder Mehrwegprodukten der Vorzug gegeben werden soll. Sven Schöppe, Gastreferent aus Hagen, informierte die Workshop-Teilnehmer über Vor- und Nachteile von Wegwerfprodukten und mehrfach verwendbare Textilien, indem er sowohl ökonomische als auch ökologische Aspekte wie Ressourcenverbrauch und Umweltbelastung beleuchtete. Eine der dabei angeschnittenen Probleme ist die Wiederaufbereitung von Mehrwegtextilien. Die Entscheidung für den Einsatz von wieder verwendbarer OP-Kleidung, so der Experte, mache nur dann Sinn, wenn weder die Sicherheit noch der Tragekomfort der Textilien durch die Pflege eingeschränkt würden. Dies sei nur durch effiziente Qualitätssicherungsmaßnahmen wie eine RAL-Überwachung der beteiligten Wäschereibetriebe zu erreichen.
Zum Abschluss der Veranstaltung berichteten Dr. Dirk Höfer, Hohensteiner Institute, und Dr. med. Klaus-Dieter Zastrow über mögliche Hautprobleme und hygienische Aspekte bei Berufs- und Bereichskleidung in medizinischen Einrichtungen und Gemeinschaftsküchen. Textilbedingte Hautirritationen und Kontaktallergien, so Höfer, sind pflegebedingt entweder durch Strukturveränderungen der Textiloberflächen oder durch Rückstände von Tensiden, Bleichmitteln und anderen Waschzusätzen möglich. Beides allerdings kommt nur dann wirklich vor, wenn die Pflegebehandlung qualitativ nicht den Anforderungen an eine sachgerechte Pflege der jeweiligen Berufs- oder Bereichskleidung entspricht. Bei RAL-geprüften Wäschereien seien Beschwerden wegen Hautproblemen deshalb äußerst selten.
Der Bedarf an Einrichtungen zur Großverpflegung nimmt kontinuierlich zu. Zastrow wies in diesem Zusammenhang darauf hin, dass die sachgerechte Wiederaufbereitung von Küchenbekleidung eine nicht unwesentliche Bedeutung für die Vermeidung von Lebensmittelinfektionen aufweist und erläuterte diesbezüglich den aktuellen Stand der europäischen und deutschen Normkonzepte und Ziele.
(Hohensteiner Institute)
Sterilisation
Wesentliche Ergebnisse stellen die Untersuchungen zur Reaktionskinetik des Niedertemperatur-Dampf-Formaldehyd-(NTDF) Sterilisationsprozesses (vorgetragen von Menzel), die Kinetik-Studie über die Abtötung von B. subtilis in Ethylenoxid-Sterilisationsprozessen (vorgetragen von Görmann) und die Interpretation der Reaktionskinetik in Sterilisationsprozessen mit Wasserstoffperoxid nach den Untersuchungen von I. J. Pflug, Minneapolis, 1990 und folgende Jahre (Microbiology and Engineering of Sterilisation Processes) (vorgetragen von Fleischhack) dar. Sie bilden die unverzichtbare Grundlage für die weitere Beurteilung dieser Sterilistionsprozesse und für die Erarbeitung der Empfehlungen zu ihrer Validierung und Routineüberwachung durch die Sektion Sterilisation der DGKH. Penetration des sterilisierenden Agens an den Wirkort (alle inneren und äußeren Oberflächen) und die Abtötungswirkung sind die Grundbedingungen für jeden Sterilisationsprozess (vorgetragen von Kaiser).
Hierbei bedarf es z. T. noch der Erarbeitung detaillierter Nachweismethoden, insbesondere zur Anwendung bei der Leistungsbeurteilung am realen Gut. Daher kann künftig auf den dargestellten Kinetikdaten der drei Prozesse aufgebaut werden.
Die Sektion Sterilisation der DGKH will noch 2002 die NTDF-Empfehlung zur Validierung und Routineüberwachung fertigstellen (vorgetragen von P. Kober) und die Empfehlung zu den „Dampfsterilisationsprozessen“ überarbeiten.
2003 sollen die Empfehlungen zu den Sterilisationsprozessen mit Ethylenoxid und Wasserstoffperoxid folgen. Veröffentlicht werden alle Empfehlungen der Sektion Sterilisation in der Loseblattsammlung „Validierung und Routineüberwachung von Sterilisationsprozessen“ (mhp-Verlag).
(Dr. Paul Kober, Neustrelitz)
Aufbereitung von Instrumenten und Endoskopen
Frau Prof. Martiny (Berlin) ging in ihrem Vortrag „Validierung und Qualitätssicherung“ auf Aspekte der Strukturqualität, der Prozessqualität und der Ergebnisqualität bei der Aufbereitung von Medizinprodukten ein. Um im Sinne eines Qualitätsmanagements einen Aufbereitungsprozess qualitativ und quantitativ absichern zu können, müssen Verfahrensanweisungen und Arbeitsanweisungen beschrieben, überprüft, und ggf. korrigiert oder erfolgten Veränderungen angepasst werden. Die Vielzahl der zu beachtenden Gesetze, Normen oder Normentwürfe, Richtlinien und Empfehlungen, aber auch mögliche Fehlerquellen, die das Ergebnis des Aufbereitungsprozesses beeinträchtigen können, wurden detailliert dargestellt.
Prof. O. Leiß (Wiesbaden), stellte Gliederung und Kernaussagen der neuen RKI-Empfehlungen „Anforderungen der Hygiene an die Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums“ vor. Er betonte die Notwendigkeit einer Bürstenreinigung sämtlicher zugänglicher Endoskopkanäle auch bei nachfolgender maschineller Aufbereitung. Endoskopisches Zusatzinstrumentarium, das Schleimhäute penetriert wie z. B. Biopsiezangen und Polypektomieschlingen, muss steril sein. Auch Optikspülflasche und -schlauchsystem sollten steril sein und nur mit sterilem Wasser befüllt werden.
Prof. H.-P. Werner (Schwerin) gestand zwar marginale Fortschritte im öffentlichen Problembewusstsein und in erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung von Medizinprodukten zu, erneuerte aber sein Statement, dass er sich wegen unzureichender Standardisierung und Validierung der Aufbereitungsprozesse derzeit nicht endoskopieren ließe. Er hob auf den mehrstufigen Prozess der Abreicherung ab und forderte vehement standardisierte und validierte Verfahren der Reinigung und Desinfektion von Medizinprodukten. Mit quantitativen Analyseverfahren müssten Effektivität, Reproduzierbarkeit und Leistungsgrenzen von Reinigung objektiviert werden.
Dr. J. Gebel (Bonn) berichtete, dass im Rahmen europäischer Entwicklungen zur Harmonisierung der Prüfverfahren im Bereich der Instrumentendesinfektion qauntitative praxisnahe Keimträgertests mit den wesentlichen Testkeimen entwickelt wurden. Eine Überprüfung der DHGM-gelisteten Desinfektionsmittel hinsichtlich ihrer tuberkuloziden Wirksamkeit ergab, dass viele der nach alten Verfahren geprüften Desinfektionsmittel nicht die derzeit geforderten Kriterien zur Beurteilung der tuberkuloziden Wirksamkeit (Reduktionsfaktor von 4 Log-Stufen) erfüllen.
(Prof. Dr. Ottmar Leiß, Wiesbaden)
Aufbereitung von Instrumenten und Endoskopen
Ein Themenblock des Kongresses beschäftigte sich mit Problemen, die sich durch negative Einflüsse oder Mängel in der reinigenden Wirkung sowohl bei manuellen Vorbehandlungen als auch in maschinellen Prozessen gezeigt haben. Es werden Methoden zur Prüfung und zur Optimierung beschrieben.
Zu Beginn des Blockes über die Aufbereitung stellte L. Bader (München) die Ergebnisse einer umfangreichen Studie vor, die zum Thema Aufbereitung von flexiblen Endoskopen in 25 Kliniken und 30 Praxen unter der Bezeichnung HYGEA-Studie durchgeführt wurde. Er berichtete über erschreckende Ergebnisse in allen Bereichen der Endoskopie. Mangelhafte Ergebnisse konnten überwiegend nur bei manuell aufbereiteten Endoskopen festgestellt werden, aber auch bei maschinell aufbereiteten traten Beanstandungen auf, allerdings in weitaus geringerem Umfang. Als eine Konsequenz der Studie werden derzeit im Rahmen des QSHE-Projektes der KV Bayern in ganz Bayern flexible Endoskope in über 600 Praxen untersucht.
K. Roth (Tübingen) stellte eine Studie mit einem Labortestgerät mit optimierten Druckverhältnissen vor, die sich mit der Verbesserung der reinigenden Wirkung in englumigen Instrumenten befasst. Mit der Radionuklidmethode wurde aufgezeigt, dass Programmführung und Reiniger erheblichen Einfluss auf das Reinigungsergebnis haben. Die mittlere Reduktion der Testanschmutzung, die mit 20 000 counts/s ermittelt wurde, lag bei 40 counts/s. Bei sich im Markt befindlichen RDG-E konnte jedoch bestenfalls eine Reduktion von 50 % auf 10 000 counts/s erreicht werden. In einem zweiten Referat berichtete Roth über Untersuchungen, in denen unterschiedliche Prüfkörper zur Überprüfung der Reinigungsleistung in RDG eingesetzt und zu den Ergebnissen mit der Radionuklidmethode in Beziehung gesetzt wurden. Dabei zeigte sich, dass der Prüfkörper TOSI Lumcheck am besten mit der Resultaten der Radionuklidmethode korrelierte, während die Proteinbestimmungen nur bedingt aussagekräftig waren. M. Pfeifer (Waldkraiburg) stellte Reinigungsindikatoren vor, die zur orientierenden Beurteilung der Reinigungsleistung von RDG eingesetzt werden können. Durch Gestaltung des Prüfkörpers als Spalt bzw. Rohr ist eine Worst-case-Situation gegeben. Die Anschmutzung korreliert mit Nativblut und besteht aus wasserlöslichen und wasserunlöslichen Proteinen. Da die Auswertung durch Inaugenscheinnahme und Vergleich mit einer Auswertungsskala vorgenommen werden kann, können diese Reinigungsindikatoren auch für die Routinekontrolle eingesetzt werden.
M. Mohr (Norderstedt) konzentrierte sich auf das Thema Vorbehandlung und stellte Labortests vor. Die extrem koagulierende Wirkung von Glutaraldehyd und glutaraldehydhaltigen Desinfektionsmitteln auf defibriniertes Rinderblut wurde im Vergleich zu den Desinfektionswirkstoffen Formaldehyd, Succinaldehyd und quaternären Ammoniumverbindungen und entsprechenden Formulierungen hervorgehoben. Er zeigte, dass bei den Aldehyden die fixierende Wirkung von der Konzentration abhängt und konnte bestätigen, dass Glutaraldehyd stärker fixiert als Formaldehyd. Die bei einer Vorbehandlung mit Desinfektionsmitteln auf quaternären Ammoniumverbindungen verbliebenen Rückstände konnten in der anschließenden alkalische Reinigung am besten entfernt werden (97 %). Bessere Ergebnisse wurden jedoch mit alkalischen, neutralen oder enzymatischen Reinigern erzielt, wo sich Temperaturen über 35 °C jedoch negativ auswirkten. Mit der vorgestellten Methode – Anfärbung von Protein mit Naphtol Blau Schwarz – kann in der Routine eine schnelle Abschätzung des Reinigungserfolges erfolgen.
Über einen kaum beachteten Einfluss auf die Reinigungsleistung in RDG berichtete W. Michels (Gütersloh). Er untersuchte im RDG das Schaumverhalten verschiedener Reiniger (alkalisch tensidfrei, alkalisch tensidhaltig, neutral) mit einem sog. Schaumtester und durch Druckmessungen bei Zugabe von 0,1 % Blut zur Reinigungsflotte. Hierbei wies der alkalische tensidfreie Reiniger eine hohe Schaumbildung auf. Die hat Auswirkungen auf das sog. RKI(BGA)–Programm, bei dem nicht vorgespült wird, so dass Blutkonzentrationen in der getesteten Größenordnung nicht auszuschließen sind. Für andere Programme ist ein kaltes Vorspülen daher grundsätzlich zu empfehlen.
R. Bloß (Hamburg) zeigte in Modellversuchen die fixierende Wirkung von Aldehyden und organischen Perverbindungen auf. Bei phenolischen Desinfektionsmitteln wurde keine Fixierung, sondern eine reinigende Wirkung festgestellt.
Über den Einfluss, den sowohl Reiniger als auch das RDG selbst auf die Reinigungsleistung haben berichtete B. Zühlsdorf (Berlin). Sie stellte an Hand von zwei ausgewählten Reinigern dar, dass die Testkörper (Teflonschlauch) nach dem Reingungsschritt weder immer optisch sauber waren noch mikrobiologisch eine Entfernung des Testorganismus E. faecium erfolgt war. Bei den Ergebnissen wurde zudem deutlich, dass stark schwankende Versuchsergebnisse nur bei getesteten RDG ohne Kanaltrennung auftraten. Jedoch waren auch bei diesem Gerät die Ergebnisse nicht zufriedenstellend, da keine Entfernung des Testorganismus von > 4 log10-Stufen erfolgt war – allerdings auch ohne die vom Hersteller vorgesehene kalte Vorspülung, auf die aus Vergleichsgründen verzichtet worden war.
H. Albrecht (Issigau) berichtete als Praktiker aus der Endoskopaufbereitung. Er wies an Hand von mikrobiologischen Kontrollen Detritusreste nicht nur in Hohlkörpern, sondern auch auf Textilien und Instrumentenoberflächen nach. Er wies darauf hin, dass neben der technischen Prüfung des RDG und bei der Sterilisation auch eine Endproduktkontrolle erforderlich ist. Bei der Prüfung mit Testkörpern bleiben z. B. Oberflächenveränderungen der aufzubereitenden Güter unberücksichtigt.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Referenten ihre Finger in die Wunden gelegt und aus verschiedenen Aspekten die negativen Einflüsse sowie die Schwächen auch maschineller Reinigungsprozesse aufgezeigt haben. Es ist zu hoffen, dass diese Arbeiten Anlass gegeben haben, bei Herstellern und Betreibern die Prozesse unter die Lupe zu nehmen und zu optimieren.
(Sigrid Krüger, Gründeich; Prof. Dr. Heike Martiny, Berlin)
Optimierung der maschinellen Aufbereitung
Der von der Chemischen Fabrik Dr. Weigert (Hamburg) anlässlich des 6. DGKH-Kongresses ausgerichtete Workshop setzte sich aus zwei Referaten zusammen.
Als erstes sprach Frau Julia Okpara (Halle) über die Epidemiologie, Risikoanalyse und Auswirkungen auf medizinische Einrichtungen bei Creutzfeldt-Jakob-Erkrankungen. Frau Okpara ging hierbei auf die grundsätzlichen Gesichtspunkte wie z. B. die Meldepflicht ein. Sie sprach die Incidenz der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (CJK) von 1–1,5 zu 1 Mio. an. Im weiteren betonte sie, dass vCJK als eine humane Manifestation der BSE anzusehen ist. Nachfolgend wurden die wirksamen Verfahren zur Inaktivierung unkonventioneller Erreger und die hierbei gegebene Praxisrelevanz angesprochen. Sie bezog sich hierbei auf die gültigen Empfehlungen und Richtlinien des Robert Koch-Institutes sowie anderer europäischer Länder und würdigte hierbei diese insbesondere im Hinblick auf gegebene Inaktivierungen und Abreicherungen kritisch.
Nachfolgend referierte Herr Jürgen Staffeldt (Hamburg) über die Instrumentenaufbereitung im Zeichen von CJK/vCJK. Nach kurzer Einleitung über Prionenerkrankungen und Darstellung der hierbei zugrundezulegenden Aspekte insbesondere im Hinblick auf die Protein-Biochemie sprach Herr Staffeldt die Destabilisierung und Inaktivierung und die hierbei gegebenen Hitze- und Desinfektionsmittelresistenzen an. Herrn Staffeldt gelang es hierbei, klar und prägnant darzustellen und nachzuweisen, dass z. B. Aldehyde und Alkohole aufgrund des gegebenen Chemismusses nicht dagegen Ätzalkalien (wie z.B. Natronlauge, Kalilauge sowie Natriumhypochlorit) wirksam sind. Nachfolgend erläuterte er, weshalb eine alkalische Reinigung unter Einbeziehung von Tensiden sinnvoll ist. Er stellte anschaulich dar, warum die universelle maschinelle Instrumentenaufbereitung grundsätzlich als ein Teilschritt zur Minimierung des Risikos einer Übertragung der CJK/vCJK anzusehen ist, besonders auch im Hinblick auf die gegebene Umweltrelevanz und das Materialverhalten. Abschließend wurden Untersuchungsergebnisse zur Abreicherung sowie ein maschinelles Gesamtprogramm, das auf den RKI-Empfehlungen basiert, dargestellt.
Nach beiden Referaten nutzten die Teilnehmer dieses gut besuchten Workshops mit Interesse und Engagement die Gelegenheit zu lebhaften und konstruktiven Diskussionen, welche auf einem hohen wissenschaftlichen Stand basierten.
(Prof. Dr. Ulrich Junghannß, Köthen)
Fit für die neuen Anforderungen der Instrumentenaufbereitung
Durch die neuen RKI-Richtlinien, das neue Medizinprodukte- und das Gesundheitsstrukturgesetz wird im Krankenhaus immer mehr ein Total Quality Management gefordert, von einheitlichen Qualitätsstandards für mehr Patientensicherheit bis hin zu validierten Prozessen für mehr Rechtssicherheit.
Herr Andreas Arndt (B. Braun Medical AG) stellte dazu die aktuellen RKI-Anforderungen der Hygiene an die Instrumenten- und Endoskopaufbereitung vor. In einer Risikoanalyse sollten kritische Verfahrensschritte und potenzielle Gefährdungen erfasst sowie Maßnahmen zur Risikominimierung getroffen werden. Eine wichtige Rolle kommt der standardisierten, nicht fixierenden alkalischen Reinigung mit einem geeigneten tensidhaltigen Reiniger zu. Bei der routinemäßigen Aufbereitung flexibler Endoskope sind vor allem die praktischen Übertragungsrisiken von Viren und Tbc zu berücksichtigen und zu minimieren. Das theoretische (v)CJK-Übertragungsrisiko tritt demgegenüber in den Hintergrund, da es sich bei flexiblen Endoskopen in der Regel um semikritische Medizinprodukte handelt, die weder alkalisch gereinigt noch dampfsterilisiert werden. Flexible Endoskope sollten deshalb zunächst gründlich gereinigt und anschließend mit einem umfassend bakteriziden, tuberkuloziden und viruswirksamen Produkt desinfiziert werden. Dazu sollten gemäß RKI-Vorgabe z. B. aldehydbasierte Produkte zum Einsatz kommen.
Der aus den neuen Gesetzen und Richtlinien abzuschätzende erhöhte personelle und finanzielle Aufwand bildet für das Krankenhaus zunächst eine entscheidende Hürde für deren korrekte Umsetzung. Herr Salvatore de Meo (Aesculap AG) stellte deshalb eine rationelle Systemlösung vor, mit deren Hilfe die hygiene- und qualitätsrelevanten Abläufe des Instrumentenkreislaufs vom Operationssaal bis zur Zentralsterilisation weitgehend automatisiert abgebildet und nachvollziehbar dokumentiert werden können. Der Einsatz der Instrumentenmanagement Software INSTACOUNT ermöglicht die Inventarisierung des gesamten Instrumentariums. Lebenszyklus, korrekte Aufbereitung und Einsatz von Sieben und Instrumenten können somit bis zum einzelnen Patienten zugeordnet und zurückverfolgt werden.
(Andreas Arnd, Sempach Station)
Neue Maßstäbe in der manuellen Instrumentenreinigung und -desinfektion
Im Workshop „Neue Maßstäbe in der manuellen Instrumentenreinigung und -desinfektion“ wurden in drei Vorträgen die Möglichkeiten der Nutzung von Peressigsäure für die manuelle Aufbereitung medizinischer Instrumente einschließlich starrer und flexibler Endoskope präsentiert.
F. von Rheinbaben (Düsseldorf) berichtete über das mikrobiologische Wirkungspektrum von Peressigsäure, welches Bakterien, Pilze, Viren und Sporen umfasst, und stellte die dominierenden Einflussfaktoren auf die Wirksamkeit, wie pH-Wert und Blut bzw. Eiweißbelastung, vor.
Ausgehend vom Wirkungsmechanismus zeigte B. Meyer (Düsseldorf), dass Produkte auf der Basis von Peressigsäure für die manuelle Instrumentenaufbereitung, bei der eine hervorragende Reinigung kombiniert mit einem umfassenden mikrobizidem Wirkungsspektrum gefordert ist, Mittel der Wahl sind. Neben der Wirksamkeit werden auch die Materialverträglichkeit und die Anwenderfreundlichkeit (Geruch) über den pH-Wert beeinflusst. Am Beispiel einer optimierten Rezeptur konnte die Konvergenz dieser aufgrund der Eigenschaften der Peressigsäure sich ausschließenden Anforderungen nachgewiesen werden.
Über Ergebnisse der Anwendung dieses neuen Produktes, Sekusept aktiv, in der Endoskopie-Abteilung des Marien-Hospitals Osnabrück zur manuellen Aufbereitung flexibler Endoskope im Vorfeld einer maschinellen Desinfektion mit Glutaraldehyd berichtete K. H. Stegemann (Düsseldorf). Im Rahmen dieser Untersuchung konnte gezeigt werden, dass die manuelle Vorbehandlung mit Sekusept aktiv und die maschinelle Aufbereitung im ETD-Verfahren mit Glutaraldehyd kompatibel sind, das Reinigungsergebnis sich wesentlich verbesserte, eine gute Materialverträglichkeit mit Endoskopen gegeben ist und eine Kosten-/Zeiteinsparung im Aufbereitungsprozess erzielt wurde.
In der abschließenden ausführlichen Diskussion wurde deutlich, dass optimierte Peressigsäure-basierte Produkte mit einem hohen Reinigungsvermögen neue Standards hinsichtlich Qualität und Arbeitssicherheit in der manuellen Instrumentenaufbereitung setzen.
(Dr. Holger Biering, Düsseldorf)
Forum für Hygienebeauftragte Ärzte
Im Rahmen des 6. Internationalen Kongresse der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene in Berlin fand am letzten Tag zum zweiten Mal das Forum für Hygienebeauftragte Ärzte statt. Unter dem Vorsitz von Herrn Prof. Steuer und Herrn Dr. med. H.-Jürgen Knopf wurden zunächst die ersten vorläufigen Ergebnisse der Befragung zur aktuellen Situation hygienebeauftragter Ärzte in Deutschland vorgestellt. Unter dem zweiten Tagespunkt wurden die zukünftigen Organisationsstrukturen für Hygienebeauftragte unter dem Dach der DGKH erläutert.
Die Zwischenauswertung von 451 Fragebögen ergab, dass Hygienebeauftragte meist Oberärzte (59 %) mit entsprechend langem Facharztstatus (~ 13,8 Jahre) sind. Am besten vertreten waren die Fachrichtungen Innere Medizin (34,6 %), Chirurgie (21,6 %) sowie Anästhesie (14,4 %). Durchschnittlich sind die Hygienebeauftragten ~ 7,2 Jahre „im Amt“. Immerhin haben 22,4 % der Hygienebeauftragten keinen Grundkurs absolviert. Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass eine Reform des Amtes des Hygienebeauftragten dringend erforderlich ist.
Um eine grundlegende Verbesserung der Arbeitsbedingungen von Hygienebeauftragten zu erreichen, wurden unter dem zweiten Tagungspunkt Vorschläge gemacht, welche Probleme anzugehen sind und wie diese Lösungswege aussehen könnten. So wurde sowohl von Klinikern als auch von Hygienikern gefordert, dass eine klarere Definition der Aufgaben Hygienebeauftragter in der RKI-Richtlinie zu fordern ist. Über die Grenzen dieser Aufgabengebiete herrschten zwischen Klinikern und Hygienikern allerdings deutlich differierende Vorstellungen. Während die Hygieniker die Aufgabengebiete eher weiter stecken wollen, verwiesen einige klinisch tätige Hygienebeauftragte auf die Zeitnot durch ihre eigentlichen fachspezifischen Aufgaben. Als Konsens wurde Einigkeit darüber erzielt, dass eine Erarbeitung der Aufgabenfelder von Hygienebeauftragten dringend erforderlich ist. Hieraus ergibt sich zwingend die Forderung einer Novellierung der Aus- und Weiterbildung von Hygienebeauftragten nach der RKI-Richtlinie. Langfristig soll die DGKH als Anlaufstelle für Hygienebeauftragte dienen. Zu diesem Zweck ist z. B. die Einrichtung einer Hotline im Internet geplant, um eine rasche Lösung akuter Probleme von Hygienebeauftragten zu ermöglichen.
Am Ende der Sitzung wurde vereinbart, eine Arbeitsgruppe zu bilden, die sich aus klinisch tätigen hygienebeauftragte Ärzten und Hygienikern zusammensetzt. Diese wird ein Arbeitspapier entwickeln, das die angesprochenen Punkte konkretisieren soll. Dieses Papier wird nach einer Überarbeitung durch die DGKH dem RKI vorgelegt werden.
(Dr. med. H.-Jürgen Knopf, Dortmund)
Kostenbilanzierung in der Hygiene
Zu dem allgemeinen Thema „Kostenbilanzierung in der Hygiene“ wurden 5 Referate gehalten. Im ersten Teil der Session referierte Frau A. Grebe (Berlin) über die DRGs und deren Auswirkung auf die Krankenhaushygiene. Demnach werden die DRGs und deren Umsetzung keinen direkten Einfluss auf die hygienischen Maßnahmen im Krankenhaus haben. In den jeweiligen Gruppen und der Graduierung ist der Aufwand für Hygiene mit enthalten. Das System basiert im Wesentlichen auf den bereits existierenden australischen DRGs.
Herr R. Bergemann (Lörrach) stellte die Ergebnisse eines internationalen Vergleichs der Kostenbilanzierung in der Hygiene vor. Als einleitende Erkenntnis wurde deutlich, dass eine Definition über die Art der Bilanzierung nicht existiert. Kostenstellenrechnungen sind in den meisten Krankenhäusern vorhanden, im Gegensatz zur Kostenträgerrechnung. Abschließend wurde festgehalten, dass Bilanzierungen mit einer Erfolgsrechnung für die hygienischen Maßnahmen bis dato nicht möglich sind.
Im zweiten Teil der Session folgten drei Beiträge über empirische Erhebungen. Herr W. Popp (Essen) berichtete über „Zusätzliche Kosten durch Isolierungsmaßnahmen bei MRSA-Patienten“. Es wurden Mehrkosten in der Größenordnung von ca. € 1500,– pro Aufenthalt (€ 77/Tag und Patient) ermittelt, die im Wesentlichen auf die Isolierung des Patienten und die Schleusungsmaßnahmen zurückzuführen sind. Der Parameter „Zeit für den Kittelwechsel“ mit 5 Minuten angesetzt, wurde im Auditorium als unrealistisch angesehen. Die Ergebnisse sollten diesbezüglich noch einmal neu berechnet werden.
Der Vortrag „Finanzielle Aspekte im krankenhaushygienischen Management von Patienten mit Besiedlung durch multiresistente Mikroorganismen: Beispiel MRSA“ wurde von Herrn J. Mack stellvertretend für Frau C. Herr gehalten. Demzufolge ist für MRSA-Patienten mit Mehrkosten von € 371,– pro Tag für die MRSA-Hygienemaßnahmen zu rechnen. Die wesentlichen höheren Berechnungen von Popp wurden nicht unterstützt. Zusammenfassend für beide Vorträge gilt festzuhalten, dass bei MRSA-Patienten mit deutlichen Mehrkosten für die Behandlung zu rechnen ist. Um exakte Aussagen über die genaue Höhe machen zu können, sind weitere u. U. multizentrische Studien durchzuführen.
Abschließend berichtete Herr J. Oswald (Eggenfelden) über „Kostenkalkulation der Behandlung von U. cruris und U. decubitus in 3 Krankenhäusern der Grundversorgung“. Die Daten der vorgestellten prospektiven Erhebung machten deutlich, dass die Mehrkosten durch die Behandlung der beiden Ulzera bisher überschätzt wurden. Der Erhebung zu Folge wurden pro Krankenhaustag zwischen € 46,– und € 52,– Mehrkosten ermittelt. Auf Deutschland hochgerechnet ergibt sich ein Mehrkostenbetrag von n 267 Mill. pro Jahr.
Zusammenfassend unterstrich diese Session die Notwendigkeit, in der Hygiene gesundheitsökonomische Evaluierungen durchzuführen und die Kosten in Relation zur Effektivität zu setzen. Darüber hinaus wurde deutlich, dass Aussagen über hygienische Maßnahmen nur in Bezug auf die Kosten nicht mehr „state of the art“ sind, sondern CEA oder CUA durchgeführt werden müssen.
(Dr. Rito Bergemann, IMOR Institute for Medical Outcome Research)
Viruzidie und Verträglichkeit der Händedesinfektion
In dieser Sitzung ist sowohl über die Indikationen für viruswirksame Desinfektionsmittel wie auch über die viruziden Eigenschaften eines Präparates, über Prüfungsmethoden und über eine Verträglichkeitsstudie berichtet worden. Eingeleitet wurde die Sitzung mit einem Referat von J. Steinmann (Bremen) und M. Niedrig (Berlin) zu den Indikationen zum Einsatz viruzider Desinfektionsmittel. Die hier vorgestellten Auffassungen im Bereich der Hände-, Instrumenten- und Flächendesinfektion sind das Resultat ausführlicher Diskussionen in der DGHM, der DVV und beim RKI und werden demnächst als Konsenspapier der oben genannten Institutionen veröffentlicht. Die beschriebenen Indikationen sind sowohl für den medizinischen wie auch für den nichtmedizinischen Bereich bestimmt und können eine wertvolle Hilfe für die tägliche Praxis zum Desinfektionsmitteleinsatz geben.
Anschließend sind von A. Kramer (Greifswald) die virologischen Eigenschaften sowie Daten zur Verträglichkeit einer patentierten Wirkstoffkombination, dem alkoholischen Händedesinfektionsmittel Manorapid synergy vorgestellt worden, bei dem basierend auf einem synergistischen Effekt besonders gute viruzide Eigenschaften inkl. Poliovirus-Wirksamkeit imponierten. Diese Resultate wurden durch Daten von A. Galabov (Sofia) komplettiert. So konnte überdies eine Wirksamkeit gegenüber dem sehr resistenten Hepatitis-A-Virus gezeigt werden. Abschließend wurden von J. Steinmann (Bremen) Daten mit diesem Präparat an kontaminierten Fingerkuppen (ASTM-Methode) vorgestellt, die zusätzlich zu den Ergebnissen des quantitativen Suspensionsversuchs die Wirksamkeit in einem praxisnahen Prüfmodell aufzeigten.
C. Payan und Mitarbeiter (Angers) stellten anschließend eine Zellkultur-Methode zur Überprüfung der Hepatitis-B-Virus-Wirksamkeit von chemischen Desinfektionsmitteln vor und präsentierten einige Daten mit ausgewählten Wirkstoffen. Dieses hier vorgestellte Verfahren mit modifizierten HepG2-Zellen (Infektiositätstest) stellt möglicherweise einen wichtigen Fortschritt gegenüber den üblicherweise eingesetzten indirekten Methoden dar und sollte weiter bearbeitet werden. Abschließend wurden in dieser Sitzung von A. Kramer und F.-A. Pitten (Greifswald) Daten zur Risikobewertung von Händedesinfektionsmitteln vorgelegt. Nach Aussagen der Autoren existieren außer für Iodophore (mögliche Beeinflussung der Schilddrüsenfunktion nach Iodresorption) keine Hinweise für systemisch-toxische Risiken der gegenwärtig eingesetzten Händedesinfektionsmittel.
(Dr. Jochen Steinmann, Bremen)
Aldehydfreie maschinelle Aufbereitung von Endoskopen
Einleitung: Bedeutung der Aufbereitung für die Anwendungssicherheit von Endoskopen
Endoskopien des Intestinaltraktes beinhalten leider auch heute noch ein gewisses Infektionsrisiko. Zum Teil handelt es sich bei den Infektionen um eingriffsbedingte, unvermeidbare Komplikationen, die durch die endogene Flora des Patienten verursacht werden. In diese Gruppe gehören die Bakteriämien nach Eingriffen am Ösophagus – insbesondere Sklerotherapie – sowie nach Koloskopien und interventionellen Eingriffen am Kolon. Im Prinzip vermeidbar sind dagegen alle infektiösen Komplikationen, die durch eine unzureichende hygienische Aufbereitung der Endoskope entstehen. Auch in der jüngsten Vergangenheit sind leider immer wieder Einzelfälle oder sogar Serien von Infektionszwischenfällen durch Erregerübertragung von infektiösen Patienten auf nachfolgende Patienten in der Literatur dokumentiert worden. Ursache waren meist mangelhafte Reinigungs- bzw. Desinfektionsprozesse, gelegentlich auch Anwendungsfehler bei im Prinzip wirksamen Prozessen. Wie hoch das Kontaminationsrisiko ist, konnten erst kürzlich Becheur et al. nachweisen, die 48 Patienten mit chronisch-replikativer Hepatitis C gastroskopierten und hierbei Antrumbiopsien entnahmen. Bei 27 % der Patienten konnte das HCV-Virus im Biopsiekanal bzw. im Endokopiezubehör nachgewiesen werden. Bereits eine sorgfältige Spülung des Endoskops und der Biopsiezange führte zu einer deutlichen Reduktion der Nachweishäufigkeit des Virus mittels PCR. Nach 20-minütiger Desinfektion in 2 % Glutaraldehyd-Lösung war an keinem der untersuchten Instrumente mehr HCV nachweisbar (1). Obwohl dieser Aufbereitungsprozess somit im Prinzip wirksam ist, sind Transmissionen des Hepatitis-C-Virus leider in der Praxis beobachtet worden, wobei jedoch offensichtlich Hygienefehler in Form einer Wiederverwendung von Biopsiezangen begangen wurden, die lediglich desinfiziert wurden (2). Die Standards zur Endoskopaufbereitung sind in verschiedenen Ländern sehr unterschiedlich. So zeigte beispielsweise eine kürzlich durchgeführte Untersuchung in 20 japanischen Endoskopieabteilungen, dass in allen 20 Instituten (!) das gleiche flexible Endoskop für mehrere aufeinanderfolgende Patienten verwendet wurde und hierbei nur eine minimale Zwischenreinigung in Form eines Abwischens der Außenhülle und Durchspülung der Kanäle erfolgte (3). Erst am Schluss des Programms wurde in den untersuchten Instituten eine effektive Desinfektion der Geräte und des Zubehörs durchgeführt. Dass auch in Deutschland Defizite vor allem im ambulanten Bereich bestehen, hat die kürzlich durchgeführte HYGEA-Studie gezeigt (4). 50 % der aufbereiteten Endoskope zeigten in dieser Studie bei der mikrobiologischen Überprüfung erhöhte, nicht akzeptable Keimzahlen. Eindeutig war allerdings, dass die maschinelle Reinigung besser abschnitt als die manuelle Reinigung/Desinfektion: nur 3 von 28 vollautomatisch aufbereiteten Endoskopen zeigten Beanstandungen, während 8 von 12 manuell aufbereiteten Endoskopen nicht akzeptable Keimbelastungen aufwiesen (4). Dass ein exogenes Infektionsrisiko nach gastrointestinalen Endoskopien inzwischen auch offiziell anerkannt ist, zeigt die Tatsache, dass die Richtlinien der Bundesärztekammer und des Paul-Ehrlich-Instituts zur Zulassung von Blutspendern einen Ausschluss aller Spender vorsehen, die innerhalb der letzten 6 Monate vor einer Blutspende endoskopiert wurden (5).
Bei der maschinellen Desinfektion stellen nach wie vor aldehydische Desinfektionsmittel den Goldstandard dar, an dem sich neue Produkte messen lassen müssen. Die Verwendung von Aldehyden hat leider auch wesentliche Nachteile. Durch die Eiweißfixierung kann der Aufbereitungsprozess bei falscher Durchführung wesentlich behindert werden. Die Exposition der Haut und der Schleimhäute des Personals mit allergenen Substanzen sowie die subjektiv oft als unangenehm empfundene Geruchsbelästigung in den Aufbereitungsräumen einschließlich der Inhalationstoxizität sind weitere gravierende Nachteile. In dem Workshop „Die aldehydfreie maschinelle Aufbereitung von Endoskopen“ wurde ein im Suspensionsversuch und in anwendungsbezogenen Versuchen sehr gut wirksames bakterizides und fungizides Maschinendesinfektionsmittel vorgestellt. Bei der Einführung dieses Mittels in einer Reihe von Kliniken hat sich gezeigt, dass die Temperaturverläufe in vielen der geprüften Maschinen deutlich von der vorgesehenen Spezifikation der Hersteller abwichen. Hierdurch wurde noch einmal deutlich, dass die neue Richtlinie des Robert Koch-Instituts zur Aufbereitung von Medizinprodukten – die eine regelmäßige Überprüfung der physikochemischen Verfahrensparameter fordert – in den meisten Endoskopieabteilungen bisher noch nicht umgesetzt ist. Insbesondere Anwender, die enzymatische Reiniger verwenden, sollten die Verfahrensparameter ihrer Geräte regelmäßig überwachen. Das neue nicht-aldehydische Maschinendesinfektionsmittel wurde bisher nur vom Hersteller selbst begutachtet. Da die Prüfverfahren der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) keine Methoden für maschinelle Desinfektionsverfahren beinhalten, ist eine Zertifizierung auch nicht möglich. Dies macht deutlich, dass das Robert Koch-Institut hier gefordert ist, Prüfkriterien und Standards für die maschinelle Endoskop-Desinfektion zu etablieren.
Literaturnachweis
- Becheur H et al.: Hepatitis C virus contamination of endoscopes and biopsy forceps. Gastroenterol Clin Biol 2000; 24: 906–910.
- Bronowicki JP et al.: Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy. N Engl J Med 1997; 24: 237–240.
- Akamatsu T et al.: Transmission of Helicobacter pylori infection via flexible fiberoptic endoscopy. Am J Infect Control 1996; 24: 396–401.
- Bader L et al.: HYGEA (Hygiene in Gastroenterology – Endoscope Reprocessing): Study on Quality of Reprocessing Flexible Endoscopes in Hospital and in the Practice Setting. Gastroenterol 2002; 40: 157–170.
- Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer und Paul-Ehrlich-Institut: Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie). Deutscher Ärzte-Verlag, Neue Fassung 2000; 2: S. 26, Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen. (Prof. Dr. Matthias Trautmann, Stuttgart)
Infektionsrisiken in der Endoskopie: Aldehydfreie und aldehydische maschinelle Endoskopaufbereitung im Vergleich Technische Begleitung der Endoskopaufbereitung mittels Thermologgern Altenpflege und Rehabilitation Diagnostik und Therapie
Die Rolle der Endoskopaufbereitung und –überprüfung*
Das Risiko einer Erregerübertragung im Rahmen endoskopischer Untersuchungen ist nach wie vor gegeben. Direkte Erregerübertragungen von Patienten auf Endoskopiepersonal und umgekehrt sind zwar selten, wurden jedoch immer wieder in der Literatur beschrieben. Einer Literaturübersicht zufolge sind in den Jahren 1966–1992 (= 26 Jahre) bei endoskopischen Untersuchungen des oberen Gastrointestinaltraktes 180 Übertragungen von viralen oder bakteriellen Infektionen dokumentiert. Bei 67 Patienten führte dies zu Erkrankungen, bei 2 mit tödlichem Ausgang. Durch Sigmoidoskopie und Koloskopie wurden im gleichen Zeitraum in 101 Fällen Mikroorganismen übertragen, was bei 75 Patienten zu Erkrankungen und bei 3 Patienten zum Tode führte. Insgesamt 96 Infektionsübertragungen mittels Bronchoskopie mit nachfolgend 10 Erkrankungsfällen und 2 Todesfällen wurden beschrieben. Die Dunkelziffer nicht publizierter Infektionsübertragungen dürfte erheblich höher sein; prospektive Untersuchungen zum Infektionsrisiko liegen nicht vor. Die Mehrzahl der Erregerübertragungen in der Endoskopie erfolgt indirekt via kontaminierte Endoskope oder endoskopisches Zusatzinstrumentarium und ist damit letztlich auf ein Versagen der hygienischen Aufbereitung des komplexen Medizinprodukts Endoskop zurückzuführen.
Die entscheidende Maßnahme zur Vermeidung einer Erregerübertragung im Rahmen der Endoskopie ist die hygienisch korrekte Aufbereitung von Endoskopen und endoskopischem Zusatzinstrumentarium. Die hygienisch korrekte Aufbereitung komplexer Medizinprodukte wie z. B. flexibler Endoskope ist nicht durch eine einzige Maßnahme allein erreichbar. Der Prozess der Abreicherung von Mikroorganismen auf kontaminierten Instrumenten beinhaltet ein aufeinander abgestimmtes mehrstufiges Verfahren, das bei der Aufbereitung von flexiblen Endoskopen aus den Teilschritten Vorreinigung, Reinigung, Desinfektion, Schlussspülung und Trocknung besteht. Die Einzelschritte des mehrstufigen Prozesses der Abreicherung von Mikroorganismen im Rahmen der Aufbereitung kontaminierter Endoskope wurden diskutiert. Zur Desinfektion flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums werden weltweit fast ausschließlich aldehydische Lösungen verwendet. Andere Desinfektionsmittel (wie Isopropanol 70%ig [nach DAB], iodhaltige Präparate, quaternäre Ammoniumverbindungen, Chlorhexidin) haben Lücken im Wirkungsspektrum. Neuere Desinfektionsmittel wie z. B. Aminderivate und Desinfektionsmittel auf Oxidationsbasis wie z. B. Peressigsäure haben neben guter Viruswirksamkeit den Vorteil, Eiweiße nicht zu fixieren. Sie sind u. a. auch für die maschinelle Aufbereitung flexibler Endoskope getestet. Grundsätzlich sind nur Desinfektionsmittel-Präparate mit nachgewiesener Wirksamkeit zu verwenden. Für die manuelle Aufbereitung sind geprüfte und zertifizierte Desinfektionsmittel einzusetzen, die z. B. in den Listen der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) und/oder des Robert Koch-Instituts aufgeführt sind. Für die maschinelle Aufbereitung steht derzeit keine Liste mit geprüften und zertifizierten Desinfektionsmitteln zur Verfügung. Es sind daher nur Reinigungs- und Desinfektionsmittel zu verwenden, deren Eignung und Wirksamkeit in Gutachten der Präparate- bzw. Gerätehersteller nachgewiesen wurde. Bei den regelmässig durchzuführenden mikrobiologischen Überprüfungen der Aufbereitungsqualität sollten die im Internet unter
(Prof. Dr. med. Ottmar Leiß, Wiesbaden)
Seit Jahren stellt die maschinelle Endoskopaufbereitung mit einem glutardialdehydischen Desinfektionsmittel und einem enzymatischen Vorreiniger die Standardmethode dar, obwohl insbesondere aus der Sicht der Arbeitssicherheit immer wieder auf die allergisierenden und inhalationstoxischen Effekte von Glutardialdehyd auf das Endoskopiepersonal hingewiesen wurde. Die Firma Dr. Schumacher hat nun mit Thermoton Endo und Thermoton NR das erste aldehydfreie maschinelle Endoskopaufbereitungssystem entwickelt und seit etwa zweieinhalb Jahren am Markt etabliert. Das System arbeitet mit einem pH-neutralen Vorreiniger und einem auf quartären Ammoniumverbindungen basierendem Desinfektionsmittel bei 55 bis 60 °C und einer Haltezeit von 5 Minuten. Es bietet im Gegensatz zum aldehydhaltigen System zahlreiche Vorteile eines aldehydfreien Systems: keinerlei allergisierende oder inhalationstoxische Personalbelastung, keinerlei Geruchsbelästigung, eine sehr geringe Eiweißfixierung und eine Kompatibilität mit aldehydischen und aldehydfreien manuellen Instrumentendesinfektionsmitteln. Die Befürchtung, ein aldehydfreies System könnte keine, einem aldehydischen Produkt vergleichbare mikrobiologische Wirksamkeit erreichen, konnte durch zahlreiche mikrobiologische Gutachten sowie Hygieneuntersuchungen beim Anwender widerlegt werden. In diesem Zusammenhang wurde auf die Bedeutung der Reinigung für den Desinfektionserfolg hingewiesen. Hierbei wurde bemängelt, dass der Reinigungserfolg von enzymatischen Reinigern durch hohe Temperaturen in den Endoskopmaschinen gefährdet ist. Die Reinigungsphase sollte daher nicht, wie vielfach üblich, bei 60 °C durchgeführt werden, sondern bei maximal 45 °C. Andernfalls muss mit einer erheblichen Reduzierung der stark temperaturabhängigen Enzymaktivität gerechnet werden. Zusätzlich besteht bei hohen Temperaturen für Proteinkörper wie Enzyme die Gefahr der Koagulation, des Zusammenfalls der Proteinstruktur, und damit des Ausfallens des Enzyms aus der wässrigen Lösung.
(Jens Schumacher, Melsungen)
Der maschinelle Endoskopaufbereitungsprozess muss als System betrachtet werden, das aus den Desinfektions- und Reinigungsmitteln, der Wasserqualität des Wasch- und Spülwassers und der technischen Parameter der Waschmaschine besteht. Daher muss eine technische, prozessorientierte Begleitung der Endoskopaufbereitung erfolgen, um Dosier- und Temperaturgenauigkeit des Aufbereitungsgprozesses und damit den Reinigungs- und Desinfektionserfolg zu gewährleisten. Für die Überwachung der Temperatur bieten sich kalibrierte Thermologger an, die an den für den Aufbereitungsprozess entscheidenden Stellen in der Maschine positioniert werden können und dort sehr genaue Temperaturkurven messen. Aus der Praxiserfahrung des Referenten wurden einige Temperaturkurven von Endoskopaufbereitungsprozessen vorgestellt, die keine Temperaturkonstanz aufwiesen und zum Teil erheblich Temperaturspitzen zeigten, die weit über die für den Prozess üblichen 60 °C hinausgingen. Solche Temperaturverhältnisse in der Endoskopmaschine gefährden nicht nur den Desinfektionserfolg, sondern können zudem erhebliche Endoskopschäden verursachen. Weiterhin wurde aufgezeigt, dass auch in der Dosiergenauigkeit erhebliche Mängel bestehen. Displayanzeigen oder Maschinenherstellerangaben stimmen nicht immer mit der Praxis überein. Auch hier kann eine Unterdosierung den Desinfektionserfolg gefährden und eine Überdosierung zu Endoskopschäden führen. Hier wurde empfohlen, eine manuelle Dosierüberwachung durchzuführen: Auslitern der gesamten im Waschprozess verwendeten Wassermenge, messen dieser mit einem Messzylinder; die verwendete Menge an Desinfektions- oder Reinigungsmitteln muss abschließend zur Gesamtwassermenge ins Verhältnis gesetzt werden.
(Michael Heimer, Bremen)
Auch bei diesem DGKH-Kongress in Berlin zeigten die gut besuchten Vorträge der Sektion „Ambulante und stationäre Kranken- und Altenpflege/Rehabilitation“ das große Interesse an den ausgewählten Themen. Wege, wie die nach dem IfSG geforderten Hygienepläne zu erstellen sind, zeigte M. Thieves (Darmstadt) für den Bereich der Alten- und Pflegeheime auf. V. Geng (Nottwill/Schweiz) stellte praxisnah Hygieneschwachstellen in Altenpflegeheimen vor und auch was zur Problemlösung unternommen werden kann. Der Vortrag von D. Waschko (Stuttgart) zeigte in deutlicher Weise auf, welche Ausmaße eine Norwalk-like-Virusinfektion aus einen Pflegeheim für die betroffenen Krankenhäuser durch eingewiesene Erkrankte haben haben kann und wie wichtig hier Hygienemanagementkonzepte sind! Für den Alltag in Altenheimen geeignete und auch von den Bewohnern angenommene Händehygienemaßnahmen stellte M. Bühler (Baden/Schweiz) vor. Denn so konnten/können epidemisch auftretende Gastroenteritiden, die besonders in der Geriatrie ein häufiges Problem sind, deutlich reduziert werden. Beeindruckend war der Vortrag von O. Bock-Hensley (Heidelberg) über eine Scabies-Epidemie in Altenheimen und wie durch entsprechendes konsequentes und andauerndes Management die Ausbrüche beherrscht werden konnten.
(Barbara Nußbaum, Heidelberg)
In seinem Vortrag über die Aufbereitung von Endoskopen ging C. Schiermeier (Georgsmarienhütte) intensiv auf die aktuelle RKI-Empfehlung zu diesem Thema und deren Umsetzung in der täglichen Praxis ein. Anschaulich wurden von ihm die Fehlerquellen der manuellen und maschinellen Aufbereitung dieser komplizierten und empfindlichen Geräte vorgestellt. Herr Schiermeier zeigte auf, dass aufgrund der unterschiedlichen Endoskoparten und -typen sowie deren Aufbereitungsmöglichkeiten die Bedeutung von Hygieneplänen mit genauen Angaben über die Desinfektions- und Reinigungsangaben sowie deren Ablauf oberste Priorität hat. Zu einem guten Hygienemanagement einer Endoskopieabteilung gehört neben den bakteriologischen Kontrollen unbedingt auch die Dokumentation sämtlicher Desinfektions- und Reinigungsabläufe.
Trotz der Vielzahl unterschiedlichster Atemtherapiegeräte gelang es B. Gruber (Osnabrück) in seinem Vortrag über die Aufbereitung von Atemtherapie- und Absauggeräten den roten Faden zu behalten. In sehr humorvoller Weise ging der Referent auf das Handling der verschiedenen Atemtherapiegeräte sowie die möglichen Fehlerquellen bei der Aufbereitung von Mehrfachsystemen ein. Auch hier zeigte sich, dass praxisnahe Hygienepläne für den stationären Alltag ein MUSS sind. Dies gilt natürlich auch für die Benutzung und Wiederaufbereitung von Absauggeräten und deren Zubehörteilen. Hier kann eine fehlerhafte Zusammensetzung für ein „hygienisches Chaos“ im Gerät sorgen. Regelmäßige Schulungen der Benutzer über die Aufbereitung und komplette Zusammensetzung der verschiedensten Gerätetypen – nicht nur aus hygienischer Sicht – sind von großer Bedeutung. Ein interessanter und informativer Vortrag über den alltäglichen Umgang mit häufig genutzten Gegenständen im Krankenhausalltag.
(Angelika Mielke, Hamburg)